曹辉医生的科普号

1、临床资料：孕妇，24岁，孕28周，产前检查胎儿心脏。胎儿超声心动图示：腹主动脉与下腔静脉位置关系正常，四腔心切面可显示，左室扩大，左室内可见大小约3.5×2.5cm、1.2×0.5cm稍高回声团，边界清，内回声均匀，几乎充满整个左室，并累及二尖瓣口，右室内亦可见大小约1.2×0.6cm、1.1×0.6cm类似回声。左、右心房与左、右心室连接一致，左房侧探及活瓣甩动。长轴切面见主动脉发自左室，右室流出道切面见肺动脉发自右室。室间隔未探及明显回声失落。彩色多普勒：收缩期二尖瓣可见中量返流。超声诊断：胎儿心脏：1、横纹肌瘤（多发）可能性大2、二尖瓣中度关闭不全引产尸检：女婴，心脏增大，以左室增大明显，左室内可见两个肿物，大者约3.5×2.5cm，几乎占据整个左室，部分累及二尖瓣口，右室内可见两个肿物，大小均约1.5×0.6cm。肿物边缘规整，表面光滑，最大肿物局部可见乳头状凸起，肿物切面呈灰白色，为实性。病理：横纹肌瘤。2、讨论：胎儿心脏肿瘤罕见, 发生率约0.14% , 而横纹肌瘤在胎儿心脏肿瘤中的发生率较高, 约占60% [1] ，可能由胎儿心脏的心肌母细胞演化形成。横纹肌瘤也是儿童心脏肿瘤中最常见的[2] 。心脏横纹肌瘤以良性肿瘤多见,一般累及左、右心室各个部位和室间隔, 除常见的向腔内生长外,还可以向壁内和心脏外生长，90%为多发性。本例左室内肿瘤较大，属较罕见，累及二尖瓣口致二尖瓣中度关闭不全。横纹肌瘤还应与心脏粘液瘤、纤维瘤等相鉴别。粘液瘤多位于心房内，随心脏的舒缩有一定的活动度；纤维瘤常单发。较小的心脏肿瘤应与心内某些正常结构如乳头肌等相鉴别, 以免误诊。心脏横纹肌瘤患者约30%～50%伴有脑的结节性硬化、皮脂腺腺瘤等“结节性硬化症”，且心脏多发横纹肌瘤往往是胎儿期诊断“结节性硬化症”的唯一征象[3]。故多数学者认为横纹肌瘤为心肌的错构瘤而非真正的肿瘤。但Kapadia [4]报道一例复发的横纹肌瘤,瘤细胞出现克隆性细胞遗传学异常,提示该肿瘤是真性肿瘤。根据肿瘤的大小、部位，出生后肿瘤可致血流动力学改变引起不同程度的血流梗阻、房室瓣狭窄、心律失常、心功能不全、心包积液等病理变化, 是新生儿早期死亡的直接原因。故胎儿超声心动图检出心脏横纹肌瘤，必要时应终止妊娠。【参考文献】[1]Bonnamy L,Perrotin F,Megier P,et al.Fetal intracardiac tumor:Pre-natal diagnosis and management:Three case reports.Eur J Obst Gynecol Reprod Biol,2001,99:112-117.[2]刘彤华.诊断病理学.北京:人民卫生出版社,1994,868.[3]Chen FP,Chu KK.An infant with rhabdomyoma prenatally diagnosed ina mother with tuberous sclerosis.J Formos Med Assoc,1993,92(2):185-187. [4]Kapadia SB,Meis JM,Frisman DM,et al.Adult rhabdomyoma of the head and neck:a clinicopathologic and immunophenotypic study.Hum Pathol,1993,24:608-617.图1示左室内较大肿瘤，几乎充满整个左室(M：肿瘤)图2示左室内肿瘤累及二尖瓣口，未累及左室流出道（LVOT：左室流出道，AO：主动脉，MV：二尖瓣，M：肿瘤）图3尸检示左室内较大肿瘤图4尸检示右室内两个肿瘤

新生儿高胆红素血症的诊断和治疗北京协和医院儿科 丁国芳摘 要：测定血清胆红素水平是诊断新生儿高胆红素血症的重要指标。利用皮肤反射可以使用经皮测胆红素仪作为在婴儿室评估临床黄疸程度的另一种方法。新生儿高胆红素血症的诊断除了需要实验室测定总胆红素和直接胆红素(结合胆红素)外, 临床上对高胆红素血症应做出全面的检查，包括腹部触诊, 回顾母亲和新生儿的血型不合的病史和实验室依据，抗体的滴度和Coomb试验的结果以及新生儿的家族史、兄弟姐妹或亲属在儿童时期的黄疸病史。所有母亲在产前和住院分娩前应做ABO血型和Rh血型的检查，如果母亲Rh性阴性，还应测定Rh抗体的滴度，以决定产时的经过及产时、产后的紧急处理。新生儿黄疸光疗和换血的干预标准应为随胎龄、日龄和出生体重而变化的多条动态曲线，新生儿黄疸的干预方案应建立在病史、病程、体检和权衡利弊的基础上。关键词： 新生儿高胆红素血症 诊断 治疗 光疗的优越性，并没有明显的降低血清胆红素，而是使循环中10-20%胆红素转化为水解的异构体，使其比原有亲脂性的胆红素IX-α不易通过血脑屏障 对于不同胎龄/出生体重的早产儿黄疸推荐干预标准，35-36w/2000-2500g 的早产儿进行光疗的标准是： A. 24小时内血清胆红素水平≥5mg/dl B. 24小时内血清胆红素水平≥7mg/dl一、非溶血性高胆红素血症的诊断 测定血清胆红素水平是诊断新生儿高胆红素血症的重要指标。在生后的最初4-5天，大多数新生儿都有一个血清胆红素上升的高峰时期，从出生时脐血胆红素26μmol/L (1.5mg/dl)至生后4-5天的102-205μmol/L (6-12mg/dl)。即使在正常情况下血清胆红素水平也超过成人。成人胆红素>34μmol/L（2mg/dl）可以看到皮肤、巩膜的黄染，新生儿由于毛细血管丰富，胆红素>86-120μmol/L (5-7mg/dl)才出现黄疸。 观察和检测新生儿黄疸应每天在适当自然光线下观察裸体的新生儿，在大多数病例可以早期观察到皮肤和巩膜的黄疸。检查者用拇指按压身体较硬部位的皮肤表面，如：前额，胸前，或大腿等，主要是使皮肤变白有助于观察潜在的黄色。 利用皮肤反射可以使用经皮测胆红素仪作为在婴儿室评估临床黄疸程度的另一种方法。经皮测胆红素与血清胆红素水平有很好的相关性，标准化的技术和设备可用于对高胆红素血症的筛查。经皮测胆红素仪与血清胆红素的相关性在白种人比非白种人更好。 临床观察和经皮测胆红素都证实足月儿皮肤黄疸从面部开始向下进展，在胆红素水平6-8mg/dl时可以观察到巩膜和面部的黄疸，137-171μmol/L (8-10mg/dl)时肩部和躯干出现黄疸，下肢有明显的黄疸为171-205μmol/L (10-12 mg/dl)水平。看到全身黄疸估计血清胆红素在205-256μmol/L (12-15mg/dl)水平。虽然这仅仅是最粗略的评估，用于每天新生儿黄疸的观察，常常能够及时发现和认识进展中的高胆红素血症。有利于早期发现，诊断并给与干预和追踪。在生后第一天观察到异常的黄疸，需要及时评估和追踪。在生后第3-4天或在出院时，表现轻微的黄疸，其程度为胆红素平均水平的足月新生儿，一般情况良好，可以不干预。但有必要教给家长如何观察新生儿黄疸。 除了需要实验室测定总胆红素和直接胆红素(结合胆红素)外, 临床上对高胆红素血症应做出全面的检查，包括腹部触诊，回顾母亲和新生儿的血型不合的病史和实验室依据，抗体的滴度和Coomb试验的结果以及新生儿的家族史、兄弟姐妹或亲属在儿童时期的黄疸病史。二、新生儿溶血病的诊断 1． Rh血型不合的溶血 Rh同族免疫性溶血是重症高胆红素血症的病因之一，也是足月儿核黄疸的常见病因。北美妇女中16%是Rh阴性，大多数D抗原阴性。在我国Rh溶血相对少见。在分娩第一个Rh阳性的新生儿因胎盘出血，母亲曾有Rh阳性胎儿流产时，Rh阴性母亲接受了小量的Rh阳性胎儿细胞的输血。当这些Rh阳性细胞进入Rh阴性的母亲循环后，母亲的免疫系统对外来的Rh阳性红细胞抗原产生抗体。后者暴露于Rh阳性胎儿细胞，在以后的任何一次Rh阳性胎儿的妊娠中，或在同一次妊娠有胎儿细胞经过胎盘时，都增加了母亲抗其胎儿抗体IgG的滴度,母亲抗Rh阳性的IgG抗体再经过胎盘到胎儿，破坏Rh阳性胎儿的红细胞。由于母亲抗体增加，胎儿红细胞一旦成为抗原被循环中的抗体识别就在血管内外被破坏和溶解。第二次妊娠胎儿会进一步溶血和产生宫内高胆红素血症。严重的病例，宫内贫血严重以至于造成高心输出量的心衰，全身水肿，水肿的胎儿可以从超声观察到。 可以用测量Rh的抗体滴度来监测Rh阴性母亲的妊娠经过，超声监测可探及肝脾肿大和周围水肿，并可用经腹壁羊水穿刺检测胆红素在羊水中的存在。羊水中胆红素的增加，特别是结合超声证实肝脾肿大或水肿，提示预后危重，需要在超声引导下经腹壁输注红细胞，如果胎儿接近足月应尽快结束妊娠。 2．ABO血型不合的溶血 ABO溶血病比Rh溶血病更为常见，但经过良好。几乎所有的病例，母亲血型是O型，新生儿的血型是A型或B型。母亲抗A或抗B的IgG，在孕晚期或分娩时被动地输送到婴儿。随着脾脏对抗原抗体复合物识别和排斥，胎儿早期快速的溶血。因为胎儿每百个红细胞仅有近7500-8000A或B抗原附着点（相比成人15000-20000）。抗体对胎儿细胞不易粘附，且不被完全破坏。抗原抗体在胎儿细胞上的附着点数量较少，可使直接Coomb试验弱阳性或甚至阴性。虽然有25%的孕妇有潜在的ABO血型不合，只有少数（10-15%）新生儿有Coomb试验阳性。在尚无阳性抗体结果时，不能证实新生儿溶血的诊断。因为不是所有的ABO血型不合都会导致新生儿溶血，确定诊断必须有直接或间接Coombs试验或抗体释放试验的阳性结果。 总之，所有母亲在产前和住院分娩前应做ABO血型和Rh血型的检查，如果母亲Rh性阴性，还应测定Rh抗体的滴度，以决定产时的经过及产时、产后的紧急处理。假如母亲的血型是O型或是Rh阴性，新生儿应该检查ABO血型和Rh血型；血型不合者，应进行抗体的筛查，除抗人球蛋白直接试验（Coombs）外，血清中游离抗体测定试验阳性表明新生儿体内已有存在抗体，并不一定致敏，不能作为诊断依据，而抗体释放试验证实新生儿红细胞已经致敏，诊断成立。 怀疑高胆红素的原因是新生儿溶血，除了血清胆红素测定外，还应检查血色素、红细胞压积、网织红细胞计数、红细胞形态。对于高度怀疑Rh溶血的病例，生后立即做脐血标本血色素、红细胞压积和胆红素的测定。对可疑ABO溶血的病例，不一定要做脐血的检查，因为ABO溶血很少引起出生时明显的黄疸和贫血。三、高胆红素血症的预测 临床上可以用首次出现黄疸的日龄和随后血清胆红素增加的速度，推测可能的临床经过和高胆红素血症的程度及以后胆红素是否消退延迟。例如，对于非溶血性高胆红素血症的正常新生儿胆红素上升的最大速度为85μmol/L.d (5mg/dl.d)，或3.24μmol/L.h (0.2mg/dl.h)。生后第一天肉眼可见的黄疸或生后的48小时内胆红素水平≥171μmol/L (10mg/dl)，胆红素增加的速度超过正常范围，就有可能潜在着某些病理的因素。评估胆红素的增长速度，可以估计在下一个12-24小时胆红素可能的水平。大多数病例，如果新生儿在第一个24小时内观察黄疸明显，测定血清间接胆红素水平≥103μmol/L(6mg/dl)，且胆红素的增长速度超过3.24μmol/L.h (0.2mg/dl.h),应每8小时重复测定,直到胆红素水平稳定或达到干预标准给予治疗。在这段时间中，如果不能肯定为生理性黄疸，临床上可根据最初胆红素水平及增长情况，做进一步的实验室检查并对潜在病因进行分析诊断。 呼气末一氧化碳（end-tidal CO corrected for ambient CO ETCOc）是监测内源性CO产生的很好的指标。从衰老的红细胞和血红素蛋白产生的血红素，经血红素氧化酶将血红素转化成胆绿素的过程中释放CO，每代谢一个克分子的亚铁血红素就会产生等克分子数的CO。在临床上对严重高胆红素血症的新生儿，监测内源性CO的生成可以更直观的预测血清胆红素的生成。 另外，由于各种原因造成梗阻性肝脏疾病在新生儿期也可以出现高胆红素血症。诊断需要测定总胆红素和直接胆红素。直接胆红素高于17.1-26μmol/L(1.0-1.5mg/dl)，尤其是在生后的几天或几周里，直接胆红素持续增加，应该怀疑并需要鉴别诊断。原则上讲，所有新生儿胆红素测定应该包括总胆红素和直接胆红素。快速微量血只能测定总胆红素，适用于追踪，若有条件也应测定直接胆红素。四、高胆红素血症的管理 （一）新生儿溶血的管理 新生儿溶血症可以作为严重的新生儿高胆红素血症管理模式。 1．出生前，产前对母亲进行血型筛查，母亲Rh阴性的病例应在产前通知儿科医生。 2．出生时，应送检脐血血样，尽快测定血清胆红素、血色素、红细胞压积和网织红细胞。溶血者的特点是出现大量的有核红细胞。被称为骨髓成红细胞增多症的胎儿。这些有核红细胞的出现，反应了骨髓极度活跃和髓外造血增加试图使胎儿红细胞的增长速度与被抗体破坏红细胞的速度相同。 3．出生后新生儿有水肿、严重贫血和心衰者需要进行紧急处理，用红细胞替代性输血，利尿，抗心衰和通气支持。少数严重病例，出生时正常，但生后伴随进行性贫血和高胆红素血症，未经治疗者，血色素可下降> 1g/dl.d至严重贫血。血清胆红素从脐血的86-171μmol/L (5-10mg/dl)到极高的未结合胆红素水平，增加的速度>17.1μmol/L.h (1mg/dl.h)。用浓缩的红细胞尽快纠正血色素，如果初生时血色素≤10g/dl，输血量可为25-50ml/kg的浓缩红细胞，估计纠正新生儿血色素11-13g/dl，注意输血速度。另外，如果脐血胆红素>86μmol/L(5mg/dl)，或生后胆红素增长率≥17.1μmol/L.h (1mg/dl.h)，尽快用双倍量全血换血。 4．ABO血型不合在出生时很少有严重的黄疸或贫血。但在生后最初几天如果胆红素速度增加过快，如增加的速度>17.1μmol/L.h (1mg/dl.h)，或有明显的贫血（血色素<10g/dl），以及生后24小时内血清胆红素水平达到256-342μmol/L (15-20 mg/dl)，间接胆红素已经超过256μmol/L(15mg/dl)，在超过20 mg/dl以前也应准备换血。一般情况下，早期血清胆红素快速增长至256-342μmol/L(15-20mg/dl)或稍高，在生后的第二天稳定在256-342μmol/L(15-20 mg/dl)。这些病例，可以交叉配血准备换血，但除非有溶血性贫血或血清胆红素超过20 mg/dl，否则不需要换血。 作为一般的常规，任何新生儿由于任何原因未结合胆红素水平在342-428μmol/L (20-25 mg/dl)，如果对光疗没有反应应考虑换血。在此范围内持续高胆红素血症对新生儿存在潜在的神经系统损害。由于脑干传导时间明显的改变，使新生儿喂养行为和对外界的反应发生了变化，在此黄疸水平偶尔也有核黄疸的病例。未结合胆红素水平持续在428μmol/L (25 mg/dl),血管外胆红素的量可以是总胆红素储备的30-50%。在428μmol/L (25mg/dl)进行2倍换血后，很快将血清胆红素减少到205-222μmol/L (12-13 mg/dl)，之后很快反弹回274-291μmol/L (16-17 mg/dl)。如果高胆红素的原因没有解决，或胆红素不能被排除，血清胆红素水平可以在几小时内再增加到换血前的水平，这样就必须进行第二次换血。 5．血型的选择。Rh血型不合采用Rh血型与母亲同型，ABO血型与新生儿同型血。在Rh（抗D）溶血病无Rh阴性血时，也可用无抗D（IgG）的Rh阳性血。换血前应积极进行光疗及采用其他辅助治疗。 ABO血型不合换血时，最好采用AB型血浆和O型红细胞混合血，也可选用O型血或与新生儿同型血。 6．根据换血后胆红素增长率，每隔4小时进行胆红素监测，不应少于8-12小时。换血后初期，血清胆红素降低的程度接近换血前的50%。但血管外的胆红素很快与血浆保持平衡，并引起短时的胆红素反弹，使血浆胆红素水平又增加30%。例如，最初的胆红素水平是342μmol/L (20mg/dl)，换血后降低到171μmol/L (10mg/dl)，1小时内胆红素反弹至222μmol/L (13mg/dl)。这个增长率可对换血后12-24小时内胆红素水平进行评估。如果连续测定胆红素2-3次，持续增长率>8.6μmol/L.h (0.5mg/dl.h)超过10-12小时，在胆红素达到342μmol/L (20mg/dl)以前，应重新换血。如果出生后进行性贫血，且血色素降低到<10g/dl，也还需要进行第二次换血。生后第一天以后，血清胆红素增长率<8.5μmol/L.h (0.5mg/dl.h)，且血色素稳定，应对新生儿进行严密观察和监测胆红素，如果未结合胆红素水平达到或超过342μmol/L (20mg/dl)，应准备换血。 7．利用静脉注射丙种球蛋白（IVIG）的免疫抑制作用防止新生儿溶血，可用于母亲或胎儿，也可用于发病的新生儿。大剂量IVIG可直接抑制B淋巴细胞增殖，也可促进T抑制细胞（Ts）功能，间接抑制B淋巴细胞，从而抑制抗体生成。大剂量IVIG可竞争胎盘滋养层细胞表面Fc受体，阻止母亲抗体经胎盘进入胎儿。并与胎儿单核-巨嗜细胞上的Fc受体结合起到封闭作用，阻止胎儿红细胞被破坏。对严重致敏的孕妇用IVIG400mg/(kg.d)，4-5天为一疗程，每2-3周重复一疗程至分娩。胎儿用IVIG，在B超引导下，经羊膜腔行胎儿脐静脉穿刺将IVIG直接注入胎儿体内（200-480mg/kg），用后可阻止溶血，无需宫内换血。新生儿用IVIG可减少换血的需要，在重症溶血病的早期，用量为1000mg/（kg.d）,4-6小时静脉滴入或400mg/（kg.d），连用3天。IVIG不能降低已存在的胆红素水平，应与光疗同时进行。 有幸的是，对Rh溶血的广泛筛查和抗Rh免疫球蛋白的使用，在妊娠晚期和分娩后已经减少了新生儿Rh溶血病的发生。要保持治疗的成功必须进行连续的筛查和免疫治疗。 （二） 光疗 光疗是高胆红素血症最常用的治疗方法。光疗的机制，曾经认为是胆红素的降解和降解产物成为小分子后排出。现在发现光疗可形成诱导结构和未结合胆红素结构异构体。这些胆红素异构体的形成比原有的化合物更容易水解，而不易进入中枢神经系统。比未结合胆红素的原形更快地通过肝脏并经胆汁和尿液排泄。理想的光谱是400-500nm(血清胆红素的最高吸收波长460-465 nm)。 目前光转化和排泄过程的研究指出，光异构体经过新生儿肝脏的排泄是有限的，另外，体外试验发现，转变后的异构体在黑暗中可以逆转，一旦胆红素的异构体到达胆囊和肠道，因为它不再暴露在光疗下，就可以经肝肠循环重新转变成未结合胆红素的原形。相反,在血浆中的胆红素是稳定的,与其光氧化产物保持着平衡。在复杂转化过程中,胆红素产生、重吸收和排泄的速度达到平衡，表现为光疗对血清胆红素降低的反应缓慢。 光疗的优越性，并没有明显的降低血清胆红素，而是使循环中10-20%胆红素转化为水解的异构体，使其比原有亲脂性的胆红素IX-α不易通过血脑屏障。高危新生儿早期使用光疗后，经循环中胆红素的光转化，可使这些新生儿减少低胆红素水平的核黄疸的发生。胆红素的光转化可以对胆红素脑病起到保护作用，但这种保护机制尚未被证实。 新生儿黄疸光疗和换血的干预标准应为随胎龄、日龄和出生体重而变化的多条动态曲线，新生儿黄疸的干预方案应建立在病史、病程、体检和权衡利弊的基础上。由于新生儿黄疸有种族、地域等差别，在世界范围内尚没有一个简单统一的标准管理新生儿高胆红素血症。中华医学会儿科分会新生儿学组在2000年广州全国新生儿黄疸会议通过了推荐适合我国国情的新生儿黄疸干预方案（见表1、2或图1.）并做以下说明：表1 足月新生儿黄疸推荐干预方案(单位：mg/dl)～24≥6≥9≥12≥15～48≥9≥12≥17≥20～72≥12≥15≥20≥25>72≥15≥17≥22≥25注: 1mg/dl=17.1μmol/L1. 在使用推荐方案前，首先评估形成胆红素脑病的高危因素，新生儿处于某些病理情况下，如新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血症)、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等，易形成胆红素脑病，如有上述高危因素应放宽干预指征。 2. 24小时以内出现黄疸应积极寻找病因,并给予积极地光疗。 3. 24-72小时出现黄疸者，出院前至少要检查一次血清胆红素，出院后48小时应于社区或医院复查胆红素，以监测胆红素水平。 4. 出生后七天内（尤其是出生后三天内）接近但尚未达到干预标准者，应严密监测胆红素水平，以便得到及时治疗。无监测条件的地区和单位可适当放宽干预标准。 5. “考虑光疗”是指在该日龄的血清胆红素水平，可以根据临床病史、病程和体检做出判断，权衡利弊，选择光疗或严密监测胆红素。 6. “光疗失败”是指光疗4-6小时后，血清胆红素仍上升0.5mg/dl/h，如果达到上述标准可视为光疗失败准备换血。 早产儿胆红素增长速度快，肝脏及血脑屏障发育更不成熟，干预方案应有别于足月儿。早产儿黄疸治疗标准按照胎龄、日龄、出生体重而形成多条动态曲线。有形成胆红素脑病的高危因素的早产儿，应予以预防性光疗。～72小时光疗换血光疗换血光疗换血～28w/<1000g≥5mg/dl≥7mg/dl≥7mg/dl≥9mg/dl≥7mg/dl≥10mg/dl28-31w/1000-1500g≥6mg/dl≥9mg/dl≥9mg/dl≥13mg/dl≥9mg/dl≥15mg/dl32-34w/1500-2000g≥6mg/dl≥10mg/dl≥10mg/dl≥15mg/dl≥12mg/dl≥17mg/dl35-36w/2000-2500g≥7mg/dl≥11mg/dl≥12mg/dl≥17mg/dl≥14mg/dl≥18mg/dl36w/>2500g≥8mg/dl≥14mg/dl≥12mg/dl≥18mg/dl≥15mg/dl≥20mg/dl注: 1mg/dl=17.1μmol/L （三）其他治疗方法 （1）白蛋白可以减少游离的胆红素，一般用于生后1周内的重症高胆红素血症，用量为1g/kg加入葡萄糖液10-20ml静脉滴注。也可用血浆25ml/次，静脉滴注，每日1-2次。换血前1-2小时应输注一次白蛋白。 （2）喂养促进肠蠕动和肠道菌群移植。肠蠕动增加了胆红素从大便排出的速度，使胎便在出生几天后尽早过渡到黄褐色大便，肠道移植正常菌群促进酶使胆红素转化为其他不能被重吸收的物质或重新转化成为结合胆红素。在生后的头几天，喂养不够的新生儿能够用增加喂养的频率和奶量的摄入来改善黄疸的程度。 （3）苯巴比妥（5mg/kg/d，分2-3次）刺激胆红素结合酶和肝脏分泌系统；有明确新生儿高胆红素血症家族史的新生儿，或有换血禁忌症的新生儿，例如，宗教的原因。母亲或新生儿早期服用小剂量苯巴比妥是有益的。但需要3-7天方起作用。这是控制高胆红素血症的一个方法，但在北美没有得到广泛的认同。 （4）对未结合高胆红素血症的进一步治疗，无论是新生儿或是患有Crigler-Najjar综合症的其他病人的治疗都集中在阻止从血色素前体形成胆红素的途径上。合成血色素的类似物锡-原卟啉已经表明可竞争性阻止血红素加氧酶，成为血红素降解成胆红素的过程中限制酶。用动物模型和一些初步的研究经验表明，锡-原卟啉导致减少胆红素的胆汁排泄，伴随着增加血红素进入胆囊。当分娩后短期给与新生动物或新生儿，可预防新生儿高胆红素血症。这样，随着这些药物的发展以及其安全性和有效性的进一步证实，这种方法可以对高胆红素血症提供特殊的治疗。 （四）母乳喂养性黄疸的管理 大多数母乳喂养新生儿生后血清胆红素水平是正常的，不需要任何特殊的诊断和治疗措施。母乳喂养新生儿的早期高胆红素血症，大部分与未达到最佳喂养频率和奶量摄取有关，以致过多的体重丢失，排便次数少及胆红素排泄不充分。如果母亲和新生儿分娩后的情况良好，应该马上开奶，不用规定出生和开奶间隔的时间。在生后头几天里，要求哺乳每天达10次以上，有助于刺激母亲泌乳，避免新生儿体重过多的丢失，有助于胎便转变为正常的大便。常规用奶瓶补充母乳的不足，往往达不到预期的目的，只能减少新生儿口渴反应，不能改善对肝酶的作用和促进肠蠕动。对于几乎没有母乳摄入及液体供给明显不足和体重丢失过多的新生儿，还应该保证补充水分。 孕周35-37周的未成熟儿（包括未足月选择性剖腹产和出生体重2500-3000g的新生儿），在出生时表现健康，但肝脏功能不成熟，对他们的护理还不能完全与足月儿相同。肝脏不成熟和不充足的摄入量增加了这些新生儿高胆红素血症的可能性。在充分哺乳建立之前，人工喂养和补充水分是需要的，在生后头7天，可以按照光疗标准接受光疗，直到肝功成熟和胆红素开始充分的排泄。 对于有持续高胆红素血症的健康婴儿是否终止母乳喂养是临床上常见问题。母乳喂养的没有其他高危因素的足月儿一般不需要治疗，但有必要出院后随诊的头几周测定1-2次胆红素后再决定。常常在第一周末表现较高水平的高胆红素血症，Maisels和Newman等建议血清胆红素16-25 mg/dl(274-427μmol/L)停母乳，18-22mg/dl(308-376μmol/L)光疗，25-29mg/dl (427-496μmol/L)出现嗜睡、拒奶症状换血治疗。国内多数学者认为血清胆红素15mg/dl(256μmol/L)不需停母乳，加强监测和随诊。15-20mg/dl(256-342μmol/L)暂停母乳，观察2-3天，一般胆红素可下降30-50%，通常暂停母乳喂养可减少血清胆红素2-4mg/dl(34-68μmol/L)，继续母乳喂养后，胆红素可能轻度反跳1-2mg/dl(17-34μmol/L)，随后继续下降至消退。对暂时停喂母乳没有反应提示需要光疗。仅有罕见严重的高胆红素血症需要停止母乳喂养。 母乳喂养的高胆红素血症的一般认为没有危险,国外仅有Maisels（1995）1篇报道：18年中发现核黄疸22例，有6例可能与母乳喂养有关，其胆红素峰值在39-49.7mg/dl (667-850μmol/L)之间。出院时间为36-75小时。对早出院的新生儿应强调加强监测和随诊。一些无人监管的高胆红素血症的婴儿，后来被发现有在出生时未被认识的高危因素，可增加临床上胆红素脑病的危险。五、新生儿高胆红素血症的预防 1. 减少肝肠循环中的胆红素 增加早期喂养的频率和喂养的摄入量，可以使胆红素经肠道尽快的排泄。相反，用水或葡萄糖替代喂养，可能会使母亲的产奶量减少，导致血清胆红素水平更高。目前没有药物或其他制剂能够有效的减少肝肠循环。 2. 阻止胆红素的生成 合成的金属卟啉通过竞争性地抑制血红素氧化酶使胆红素生成减少。用于严重的高胆红素血症或极低出生体重的早产儿。有人研究，517例出生体重在1500-2500g早产儿，生后24小时之内肌肉注射锡-卟啉（6μmol/kg）一次。使兰光治疗减少76%，血清胆红素峰值降低47%。另一项随机研究中，84例需要光疗的足月和接近足月新生儿用锡-卟啉（6μmol/kg）治疗，比单纯光疗的光疗时间缩短30小时以上。虽然合成的金属卟啉是很有前途的药物，但目前尚未广泛用于新生儿，其安全性和有效性需要进一步证实，目前尚无口服制剂。六、高结合（直接）胆红素血症 由于肝内疾病或先天性肝胆梗阻所致阻塞性高胆红素血症，可以首发于新生儿。病程早期，可以间接或未结合高胆红素血症为主，但大多数病例结合胆红素的增加很快超过2mg/dl(34μmol/L)并继续增高。结合胆红素的出现，对中枢神经系统没有毒性作用，但高结合胆红素血症的持续需要特殊的诊断性评价，决定肝脏异常种类。潜在的原因包括细菌或病毒的感染，非特异性的新生儿肝炎，严重溶血后胆汁粘稠的持续高结合胆红素血症，全肠外营养（TPN）相关的胆汁郁积或先天性肝内或肝外胆管阻塞。 通常，在新生儿期表现为混合或阻塞性高胆红素血症，但持续于新生儿期以后，对儿童的健康和以后的生长发育比新生儿未结合高胆红素血症的病因，有明显的不同。因此，结合或混合的高胆红素血症的诊断和治疗的详述不在本文。这样的新生儿在新生儿时期诊断明确后，涉及到以后的诊断和治疗。

先天性儿童瓣膜病以二尖瓣关闭不全和共同房室瓣为主，后天性或获得性主要风湿性心脏病和感染心内膜炎所致，心脏各个瓣膜都可累及，发生粘连、狭窄、增厚、卷缩等。儿童换瓣术后并发症少，早期成活率与成人无差别。但是遇到的最大问题是生长发育，人工瓣膜的有效口径不够大，过一段时间还需要重新置换。同时终身抗凝也将带来许多不便，如有不慎，则会造成出血不止等严重后果。以下两点临床医师意见基本一致：①儿童心脏瓣膜尚无理想的替代物，小号瓣膜难以避免随发育成长后再次置换；②换瓣后变异因素多，不同于成人，儿童换瓣指征选择比较严格，原则上瓣膜病变尽可能使用修复方法，只有当瓣膜损坏已无法修复时才考虑作瓣膜置换手术。人造心脏瓣膜可分为两大类，即人造机械瓣膜和人造生物瓣膜。机械瓣膜具有瓣膜有效口径大、寿命长等优点，目前国内外应用得比较普遍。可是机械瓣膜由于使用的材料和设计上的原因，血液通过瓣膜有形成血栓的可能。为了防止血栓的形成，病人一旦装上了机械瓣膜后就必须终身口服抗凝药，以防不测。生物瓣膜则是采用自身的、同种异体的或动物组织经过处理后缝制而成的瓣膜。生物瓣膜所用的材料有人的心包膜、硬脑膜，牛的心包膜或心瓣膜等等。生物瓣膜的最大优点是来源方便，制作成本低，手术后不需要长期口服抗凝药。但是生物材料制作的瓣膜也有其致命的弱点，即瓣膜寿命较短，易退行性变、钙化失效，耐久性差。一般置换5~10年后瓣膜便会失去功能，病人还需要再次手术。对于小儿若需置换瓣膜，大多选用机械瓣膜，一般小儿在7~8岁以后才能安装人工心脏瓣膜。但由于机械瓣的一些缺点，目前国内外都在研究经过改造的同种生物瓣膜。这种瓣膜通过处理后既保持组织的活力，又不会产生抗原反应（机体对外来物质的一种排异反应）。同时寿命长，使用方便，对小儿尤为适用。上海远大心胸医院李小波主任提醒您：小儿心脏瓣膜发生病变时，一方面心脏负担增加，心脏扩大，心功能受损；另一方面心脏排血减少，机体供血不足。临床表现为心慌、气短、呼吸困难、下肢浮肿、尿少等，严重时出现心律失常、肝脾肿大、腹水，甚至休克。

摘要：心脏二尖瓣膜如同一个“单向活门”，保证血液循环由左心房一定向左心室方向流动和通过一定的血流量。心脏二尖瓣膜环钙化的临床表现决定于瓣坏钙化的程度。轻度者无临床表现：重度病变瓣环增厚且固定，不能随心室收缩而变小，心脏二尖瓣膜活动受限，可引起心脏二尖瓣膜返流或狭窄，在心尖区及胸骨左缘下部可听到收缩期杂音向心底部传导。本病常有窦房结及传导系统退行性变同时存在，而出现窦性心动过缓、房室传导阻滞、缓慢室率的心房颤动等，少数患者由于瓣环钙质松落形成栓子，发生不同部位的栓塞，较常见的为脑及视网膜动脉栓塞。心脏二尖瓣膜环钙化的发病机理尚不清楚，多见于已有动脉粥样硬化患者，最常发生于后叶的心室面。欧美国家老年人群中发生率约为0.5~10.0％，国内尚无确切资料，随着超声心动图检查的普及，已常有发现。通常心脏二尖瓣膜钙化后引起狭窄后会可能出现以下并发症：1、大咯血：由于肺循环高压，致支气管内膜下静脉扩张容易破裂引起大咯血。2、心力衰竭：多表现右心衰竭体征，最后亦可合并左心功能不全。3、急性肺水肿：多见于早期心脏二尖瓣膜狭窄患者亦称急性左房衰竭，是由于在心脏二尖瓣膜狭窄情况下，一旦舒张充盈期缩短，致跨瓣压力增加时即可诱发肺水肿。4、心房纤颤：由于左右心房压力增高或由于心房壁直接受风湿病变侵犯之故。5、动脉栓塞：促发于房颤的结果，多数导致脑栓塞，其次冠状动脉栓塞及其它内脏器官栓塞或肢体栓塞。6、感染性心内膜炎：是常见合并症，由于瓣膜狭窄致血揣流，细菌附着于瓣膜繁殖的结果。7、左侧喉返神经麻痹：不多见，为巨大左房压迫该神经之故。心脏二尖瓣膜环钙化主要依靠X线与超声心动图检查来进行诊断：1、X线胸片可发现心脏二尖瓣膜环处有钙化影。2、二维超声心动图可见在房室交界处前方有一反射强烈的回声团。其它检查方法还有冠状动脉造影，也有助于本病的诊断。

多动症是儿童期最为常见的一种心理行为疾病，患病率达3%-5%，不仅影响患儿自己的学习和生活，还给父母带来烦恼，给家庭带来不安，给学校带来麻烦，甚至会造成一些社会问题。因此，对于多动症，我们应该做到早发现、早治疗，就能取得良好的治疗效果，使得这些孩子能健康成长。1、发病早、难自愈多动症是一种慢性疾病，发病较早，大多在学龄前期就开始有各种行为异常了。而此时家长和老师常常不认识，以至于等到症状很明显时才发现。那如何才能早期，特别是学龄前期就能发现多动症呢？如果有以下几方面的问题，应引起重视：（1）婴幼儿期：主要是生活规律性差。常表现为活动过多，不知疲倦，不听话，难管教；睡眠不安，喂食困难，乱丢玩具，过分哭闹，容易激惹，母亲常怨恨自己的小孩难抚养。（2）学龄前期：注意不集中，活动过多，不肯静坐，不愿学习，不服管理，好发脾气，破坏东西，玩具满地丢，不爱惜、不整理，喜欢和小朋友打闹，有攻击性、冲动性行为等。（3）学龄早期：常是班上有名的“皮大王”，干扰别人，惹是生非，极易兴奋、发脾气，与同学关系不融洽。常出现学习问题，如课堂中反应迟缓，回答问题思路混乱，与学习有关的记忆差。作业时注意集中时间短，作业拖拉，或边做作业边做其他事情，需要大人的严格看管。既往大多认为多动症只是儿童期的疾病，孩子长大后会自愈的。然而，近年来研究发现，多动症的症状可以长期存在，难以自愈。约1/3多动症患儿到18岁时症状能消失，各种社会功能基本上恢复正常；还有1/3的症状会持续到成年才消失；其余1/3的多动症症状则会持续终生。2、共病多、危害大多动症的核心表现为注意力不集中、多动冲动和学习困难等，但是约一半以上的患儿同时还共患许多其他疾病，如对立违抗障碍、品行障碍、抑郁、焦虑、抽动、癫痫、睡眠障碍、语言障碍等。由于这些共患疾病的存在，使得多动症的症状加重、复杂，也使得治疗更加棘手。如果不能得到及时的治疗，多动症的症状会逐渐加重，危害也非常大。(1) 对个人的影响：多动症儿童由于各种行为问题，逐渐出现学习困难。他们还经常惹是生非，斗殴、偷窃、破坏，甚至走上犯罪道路。由于老师批评、家长打骂和同学们的冷遇，他们会逐渐产生各种异常心理。(2) 对学校的危害：多动症儿童常常不守纪律，干扰同学，甚至斗殴、偷窃、做坏事，结果不仅影响了自己和其他同学的学习，还影响了整个班级的教学，“拖了整个班级的后腿”。(3) 对家庭的影响：看着孩子的不良行为和越来越差的学习成绩，家长非常焦急和恼怒，可反复教育、“陪读”、请家教，甚至采取棍棒教育，浪费大量时间、金钱和精力也无济于事。家长会对孩子失去信心，而孩子则会出现抑郁、对抗、仇恨等异常情绪，影响家庭和睦。(4) 对社会的危害：较重的多动症患儿到了青春期后可表现为学业荒废、攻击性、反社会行为、社会适应不良、缺乏自尊、互相斗殴等，甚至走上犯罪道路，影响社会安定和谐。 3、早发现、早治疗虽然多动症的病程长、危害大，但是如果能早发现早治疗，就能取得满意的治疗效果。多动症的治疗应注意以下几点：（1）早期治疗：应及早发现孩子的行为异常，及早治疗，能取得良好的治疗效果。在幼儿园或低年级小学生发现有行为异常时，就应该进行干预和治疗。如果等孩子的各种症状明显，危害严重时再治疗的话，治疗效果就会明显下降。（2）综合治疗：要求家长、老师、医生及全社会的共同参与，相互协调和合作，才能取得最大的疗效。常常需要运用多种方法，如药物治疗、心理行为治疗或家长培训等方法对患儿进行综合治疗，以取长补短，达到最佳的治疗效果。（3）长期治疗：多动症的症状可以长期存在，甚至持续终身，其各种负面影响也长期存在。因此多动症的治疗也应是长期的，常常需要治疗数年，才能取得比较满意的效果。如果治疗时间很短的话，会明显影响治疗的效果。

定义 小儿抽动症是一种起病于儿童和青少年时期，以快速、不自主、突发、重复、非节律性、刻板、单一或多部位肌肉运动抽动或（和）发声抽动为特点的一种复杂的、慢性神经精神障碍。 病因 1.与遗传因素有关：该病多呈家庭聚集性 2.感染因素：与链球菌感染或病毒感染有关，病毒性脑炎、肝炎和上呼吸道感染常可诱发或加重此病。 3.体质因素：儿童在发育过程中，大脑运动分析器兴奋性高，容易发生抽动性反应，尤其是具有特殊素质的敏感、神经质小儿，对人对事要求水准高，争强好胜，有固执倾向的小儿。 4.躯体因素：开始常常是身体局部不舒适，如眼痒、眼干涩，鼻痒而出现眨眼、抽鼻等，而当局部不适去除后，抽动症状仍继续存在，或开始是模仿他人动作，继而形成条件反射而抽动症状持续存在。 5.精神因素：家庭不和谐、气氛紧张，或家长教育方式不正确，对宝宝学习等方面要求过分苛求，动辄斥责、致使宝宝精神压力过大，情绪焦虑。或精神上受意外刺激如惊吓、恐惧，精神过度紧张如喜玩游戏、看惊险影视等，均可引起和诱发抽动症。 6.微量元素：铅中毒、锌或铁缺乏也可能有关。 主要表现 抽动症常见的表现有：眨眼、皱眉、咧嘴、张嘴、点头、仰头、摇头、扭颈、伸舌、耸肩、甩手、跺脚或腹肌抽动等，喉中或鼻中频频发出不自主的、无意义的、单调的声音，如哼、哈、啊，声调高低不等。可伴有注意力不集中、多动、强迫性动作，严重时出现暴躁或孤立少语，学习困难，思维或其他行为症状。 值得注意的是抽动症初期部分宝宝常以单一症状为主，这类宝宝的单发症状最容易被忽视和漏诊。如眨眼常被误认为是眼睛疲劳、过敏性结膜炎；搐鼻、挤眉弄眼常被误认为是过敏性鼻炎、鼻窦炎，眼鼻痒等原因所致；清嗓子常被误认为是咽炎或咳嗽；说脏话（亦称秽语）常被误认为是模仿或不良习惯；舔手、摸脸、弄舌、吐气吐口水等动作常被误认为是小动作、不良习惯等等。 抽动症的特点 1.多变性：抽动症的表现具有多变性，常常由一、两个部位抽动发展为多个部位抽动，抽动动作时常变化，通常以眼部、面部或头部运动抽动为首发症状，而后向颈、肩、肢体或躯干发展，常由简单发展到复杂。 2.不能自控：抽动症状不受意识支配，无法自我控制。强行有意识控制也只能是短时间的。 3.睡眠时消失：白天清醒时症状出现，入睡后消失。 4.感染，情绪紧张、激动或疲劳时加重，进食不健康零食常加重。 抽动症的应对 宝宝患了抽动症，家长切莫惊慌。首先抽动症是可以完全治好的。其次，抽动症不影响儿童的智力，对身体和生长发育也没什么影响。但值得家长注意的是，抽动症会严重伤害宝宝的自尊心，使年长的儿童产生自卑心理，在公众场合精神紧张有意克制抽动，致使注意力分散，不能集中精力学习做事，严重影响心理健康。抽动动作幅度大者或异常发声响亮者则会影响周围的人。 宝宝患了抽动症，家长要给予足够的重视，有些家长认为自己的宝宝抽动症状较轻微，能随着年龄增长自己好转，不需要治疗。当然，个别的宝宝当一些诱因去除后，抽动动作就没有了。但这类幸运的宝宝毕竟少之又少，而大多数则是动作逐渐加重增多。所以，一旦发现宝宝有抽动症，要及时就医。中医药治疗抽动症，有很好的疗效，一般治疗需要3个月到半年。 抽动症的调护 1.精神心理治疗：了解了抽动症不是宝宝故意所为，且宝宝不能自己控制，家长首先要关心和理解宝宝，不责备，不过分关注。并帮助宝宝消除心理困扰，减少焦虑、自卑情绪。创造轻松愉快的环境，尽量让宝宝思想放松，避免过度兴奋激动和紧张疲劳，减轻学习压力和负担，不使情绪过于激动，不看恐怖影视剧，不玩电子游戏。增强患儿的自信心，这将有利于疾病恢复。在临床上，越是年长、要强、心思重、情感丰富的宝宝病情恢复的越慢。 2.可适当参加一定的体育和文娱活动，放松身心。 3.食物添加剂（色素、防腐剂等）咖啡因的饮料可加重抽动症状，应避免食用含食物添加剂的零食、熟食、半成品等。 4.调节饮食起居，避免外感。 5.运用中医辩证，从风论治，从血论治，从痰论治，从部位论治，从病因入手，综合调理

母乳巨细胞病毒感染即CMV-IgM阳性，母乳排毒高峰时间持续6-8周。足月儿母乳喂养无禁忌。 早产儿避开母乳排毒高峰时间之后可以母乳喂养；也可以在孩子到矫正胎龄40周即预产期时间母乳喂养。矫正37周也按足月计，孩子一般情况良好也可以母乳喂养，家长需谨慎选择。 母乳巨细胞病毒感染的给宝宝喂母乳的，需要定期查宝宝尿CMV，监测有没有感染。 母乳有无与伦比的优点，不忍弃之。

一.术前患儿：1.绝大多数先天性心脏病患儿均可以按计划进行标准的疫苗接种。计划免疫程序：免疫程序是指需要接种疫苗的种类及接种的先后次序与要求，主要包括儿童基础免疫和成人或特殊职业人群、特殊地区需要接种疫苗的程序。⑴出生24小时内，接种卡介苗和第一针乙肝疫苗。⑵1个月月龄，接种第二针乙肝疫苗。⑶2个月月龄，接种（服）第一次脊髓灰质炎疫苗。⑷3个月月龄，接种第二次脊髓灰质炎疫苗和第一次百白破疫苗。⑸4个月月龄，接种第三次脊髓灰质炎疫苗和第二次百白破疫苗。⑹5个月月龄，接种第三次百白破。⑺6个月月龄，接种第三针乙肝疫苗。⑻8个月月龄，接种麻疹疫苗。⑼1.5~2岁，进行百白破加强接种。⑽4岁，复服脊髓灰质炎疫苗。⑾7岁，复种卡介苗、麻疹疫苗、乙肝疫苗，加强接种白破二联疫苗。2.有免疫缺乏症（如DiGeorge综合征或类似疾病）以及那些正在接受免疫抑制治疗的先心病患儿不能接种减毒疫苗，如脊灰糖丸、麻疹疫苗、卡介苗。3.先心病患儿体质较弱，尤其在冬季容易感冒，因此，6月龄以上的患儿可以推荐接种流感疫苗。二.术后患儿：1.接受手术治疗的先心病患儿，建议术后3个月开始进行预防接种。2.接种疫苗后如出现发热、呼吸心率加快等，应密切观察病情，必要时到医院进行相应的诊治。三.预防接种反应生物制品对人体来说是一种异物，接种后可引起有益的免疫反应，但也可产生有害机体的不良反应或变态反应。主要有以下副反应：⑴一般反应接种24小时内在接种局部出现红、肿、热、痛等炎性反应，有时可能同时伴有发热、头晕、恶心、腹泻等全身反应。这些一般属正常免疫反应，不需任何处理，1~2天内可消失。⑵异常反应少数人在接种后出现并发症，如晕厥、过敏性休克、变态反应性脑脊髓膜炎、过敏性皮炎、血管性水肿等。这些反应虽然发生率很低，但其后果很严重，如不及时抢救，可危及生命。⑶偶合病与预防接种无关，只是因为在时间上的巧合而被误认为由疫苗接种引起。四.疫苗禁忌证WHO规定具有以下情况者作为常规免疫的禁忌证：⑴免疫缺陷、恶性疾病（肿瘤、白血病）及应用放射治疗或抗代谢药而使免疫功能受到抑制者，不能使用活疫苗；⑵接种对象正在患有发热或明显全身不适的急性疾病，应推迟接种；⑶以往接种疫苗有严重的不良反应者，不应继续接种；⑷有神经系统疾病的患儿，如癫痫、婴儿痉挛等，不应接种含有百日咳抗原的疫苗。

今天遇到一位家长向我讲述了她的就诊经历。小孩现在6月龄，4个月前因腹泻、大便带血丝就诊，在儿科门诊当成细菌性肠炎，使用抗生素治疗10天无效。后来在我这里就诊时，考虑为牛奶过敏（CMA）所致。建议停抗生素，口服益生菌，并更换为水解配方奶粉喂养。大约1周后患儿腹泻好了，大便正常了，皮肤光滑了，体重增加也达标了。现在，这位妈妈不知道何时换回普通奶粉，又来咨询我。我想，牛奶蛋白过敏（CMA）的患儿家属，可能都有这样的问题：我家宝宝何时能换回普通奶粉啊？甚至，某些家属认为自己宝宝过敏症状一消失，就可以尝试转成普通奶粉。今天我要提醒一下大家，过敏症状缓解不代表治愈！因为儿童的免疫功能是在不断成熟的过程当中，提前更换氨基酸配方奶粉，可以导致过敏症状长期反复，影响患儿生长发育，同时也增加了将来患过敏性鼻炎和支气管哮喘等疾病的风险。上图表示，0-18月婴幼儿如果不存在食物过敏、短暂食物过敏和长期食物过敏三种情况，以后（>2岁）过敏性鼻炎和支气管哮喘的发病率之间的比较。可以看出，长期食物过敏的患儿发展成为过敏性鼻炎和支气管哮喘的风险是短暂食物过敏患儿的3.4倍和5.5倍，是无食物过敏的患儿的4.7倍和10.6倍。所以，牛奶蛋白过敏（CMA）的小孩，并不是随意可以转奶的。 问题一、怎样从深度水解配方奶转到普通配方奶呢？ 如果已经吃深度水解配方满3个月的宝宝，过敏症状消失，无反复，而且满6月龄添加辅食顺利时，则可以尝试转普通配方奶。如果尝试失败，则需要继续喂养深度水解配方至少3个月。 问题二、如何从氨基酸奶粉转到深度水解配方奶粉呢？ 过敏症状消失，无反复，且满6月龄辅食添加顺利时，可以逐渐转奶。所谓逐渐，可以参看下图： 记住哦，如果氨基酸奶转深度水解奶失败，得重来哦。继续喂养氨基酸奶至少3个月，再尝试转奶！本文系江南医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

巨细胞包涵体病又称巨细胞病毒感染，是由人巨细胞病毒感染所导致的一种先天性或后天性全身感染性疾病。由于在被感染的很多器官组织内可以发现细胞核内和胞浆内的人巨细胞病毒包涵体而被称为巨细胞包涵体病。近年来，随着分子生物学技术的发展，巨细胞病毒活动性感染的诊断不再依赖于病理发现组织细胞的病毒包涵体，因此，巨细胞包涵体病多被称为巨细胞病毒感染疾病简介人巨细胞病毒（human cytomegalovirus，HCMV）感染在我国较为广泛，一般人群HCMV抗体阳性率约为86%~96%，而在孕妇可高达95%左右。HCMV具有潜伏-活化的生物学特性，一旦感染，将持续终身。虽然HCMV感染发生率较高，但HCMV致病性较弱，对免疫功能正常的个并不具有明显致病性。体内有HCMV复制并不总是代表疾病过程，HCMV感染免疫抑制个体或胎儿和婴儿(生理性免疫低下)或免疫低下时才易引起播散性疾病或单一器官损害。因此，原发性巨细胞病毒感染多发生于婴幼儿或免疫缺陷人群。分类根据感染来源分类（1）、原发感染（primary infection）：初次感染外源性HCMV；（2）、再发感染（recurrent infection）：包括内源性潜伏病毒活化（reactivation）或再次感染（reinfection）外源性不同病毒株。根据原发感染时间分类（1）、先天感染（congenital infection）：于出生后14天内（含14天）证实有HCMV感染；（2）、围生期感染（perinatal infection）：出生后14天内证实无感染，而于生后第3~12周内有感染证据，通常经产道、母乳或输血等途径获得；（3）、生后感染（postnatal infection）或获得性感染（acquired infection）：在出生12周后经密切接触、输血制品或移植器官等水平传播途径获得。根据临床症状分类（1）、症状性感染（symptomatic infection）：病变累及2个或2个以上器官系统时称全身性感染（systemic infection），多见于先天感染和免疫缺陷者；或病变主要集中于某一器官或系统；（2）、无症状性感染（asymptomatic infection）：有HCMV感染证据但无症状和体征，或有病变脏器体征和（或）功能异常。后者又称亚临床型感染（subclinical infection）。发病机制巨细胞病毒感染是由 HCMV侵入机体，在细胞内增殖，造成组织病变。先天性巨细胞病毒感染时病毒通过胎盘由母体向胎儿传播的具体机制不详。巨细胞病毒的细胞和组织嗜性非常广泛，上皮细胞、内皮细胞和成纤维细胞是其主要靶细胞；外周血白细胞是易感细胞；而特殊实质细胞如脑和视网膜的神经细胞、胃肠道平滑肌细胞、肝细胞也能被感染，在某些情况下导致有意义的细胞病变。由于病变涉及全身多个系统，临床表现多种多样，儿童巨细胞病毒感染主要表现为肝功能损害、黄疸、肺炎，少数表现为血液系统疾患、中枢神经系统疾病、心肌损害、肾脏损害、胃肠道损害。随年龄的增长巨细胞病毒感染表现出不同的特点，在胎儿和新生儿期，神经细胞和唾液腺对HCMV 最为敏感，单核-巨噬细胞系统也常受累。在免疫正常的年长儿和成人中，无论是原发感染还是再发感染，病毒多局限于唾液腺和肾脏。少数原发症状性感染可累及淋巴细胞；在免疫抑制个体，肺部最常被侵及，并常造成广泛组织器官的播散性感染。此外，唾液腺和泌尿系是最常见的排毒部位和排毒量最多的部位；由于血脑屏障和血眼屏障的防护作用，眼内和颅内HCMV感染主要见于宫内感染儿和免疫缺陷者。[1]临床表现先天性感染常有多系统器官受损或以下1种或多种表现不同组合形式。黄疸（直接胆红素升高为主）和肝脾大最常见。可有血小板减少性瘀斑，中枢神经系统受累如小头畸形、脑室扩大伴周边钙化灶、感音神经性耳聋、神经肌肉异常、惊厥和视网膜脉络膜炎。外周血异形淋巴细胞增多，脑脊液蛋白增高和肝功能异常。常见腹股沟斜疝等畸形。感音神经性耳聋发生率在症状性感染高达25%-50%，可呈晚发性或进行性加重。HCMV肝炎多见于婴幼儿期原发感染者，可呈黄疸型或无黄疸型或亚临床型。有轻~中度肝大和质地改变，常伴脾大；黄疸型常有不同程度的胆汁淤积；血清肝酶轻~中度升高。轻症有自愈性。HCMV肺炎多见于6个月以下原发感染的婴儿。多无发热，可有咳嗽、气促、肋间凹陷，偶可闻及肺部罗音。影像学检查多见弥漫性肺间质病变，可有支气管周围浸润伴肺气肿和结节性浸润。可伴有肝损害。输血后综合征多见于新生儿期输血后原发感染者。临床表现多样，可有发热、黄疸、肝脾大、溶血性贫血、血小板减少、异常淋巴细胞增多。常见皮肤灰白色休克样表现。可有肺炎征象，甚至呼吸衰竭。在早产儿，尤其是极低体出生体重儿病死率可达20%以上。单核细胞增多症样综合征（类传染性单核细胞增多症）：多为年长儿原发感染表现，婴幼儿期也可发生。有不规则发热、不适、肌痛等，全身淋巴结肿大较少见，渗出性咽炎极少，多在病程后期（发热1~2周后）出现典型血象改变（白细胞总数达10×10∧9~20×10∧9/L，淋巴细胞比例>50%，异常淋巴细胞比例>5%）；90%以上血清肝酶轻度增高，仅约25%有肝脾大，黄疸极少见。免疫抑制儿童的症状性感染原发感染和再发感染都易发生。最常表现为类传染性单核细胞增多症，但异常淋巴细胞少见。部分因免疫抑制治疗有白细胞减少伴贫血和血小板减少。其次为肺炎。肝炎在肝移植受者常与急性排斥反应同时存在，以持续发热、肝酶升高、高胆红素血症和肝衰竭为特征。肾移植受者可发生免疫复合物性肾小球肾炎。胃肠炎常见于艾滋病及骨髓、肾和肝移植受者。还可发生脑膜脑炎、脊髓炎、周围神经病和多发性神经根炎等神经系统疾病。辅助检查病毒学证据i. 血样本（全血、单个核细胞、血清或血浆）、尿及其他体液包括肺泡灌洗液（最好取脱落细胞）和病变组织中获得如下病毒学证据：（1）、病毒分离：是诊断活动性HCMV感染的“金标准”；（2）、电子显微镜下找病毒颗粒和光学显微镜下找巨细胞包涵体，但此法阳性率较低；（3）、免疫标记技术检测病毒抗原：IEA、EA、pp65抗原等；（4）、逆转录PCR法检测病毒特异性基因转录产物，阳性表明活动性感染；（5）、实时荧光定量PCR法检测病毒特异性DNA载量。由于荧光定量方法的特异度及敏感度均较高，且操作简便，与pp65抗原血症的准确度类似，目前在临床应用较为广泛[4]。HCMV-DNA载量与活动性感染呈正相关，高载量或动态监测中出现载量明显升高提示活动性感染可能。血清或血浆样本中HCMV-DNA阳性时为活动性感染的证据；全血或单个核细胞阳性时存在潜伏感染的可能，高载量支持活动性感染。在新生儿期检出病毒DNA是原发感染的证据。间接证据主要来自特异性抗体检测。原发感染证据：（1）、动态观察到抗HCMV-IgG抗体由阴转阳；（2）、抗HCMV-IgM阳性而HCMV-IgG阴性或低亲和力IgG阳性。近期活动性感染证据：（1）、双份血清抗HCMV-IgG滴度≥4倍升高；（2）、抗HCMV-IgM和IgG阳性。新生儿期抗HCMV-IgM阳性为原发感染的证据。6个月内婴儿需考虑来自母体的IgG抗体；严重免疫缺陷者或小婴儿可出现特异性IgM抗体假阴性。诊断临床诊断具备活动性感染的病毒学证据，临床上又具有HCMV性疾病相关表现，排除现症疾病的其他常见病因后可作出临床诊断。由于HCMV 致病力弱，绝大多数免疫正常个体感染后临床无症状。国外资料显示，宫内感染时也只有5 %发生全身播散型感染，另5 %出现轻微症状,，90 %无症状。因此, 即使找到HCMV 活动性感染的证据，也必须排除现症疾病的其他常见病因后才能考虑病因为HCMV。确定诊断从活检病变组织或特殊体液如脑脊液、肺泡灌洗液内分离到HCMV病毒或检出病毒复制标志（病毒抗原和基因转录产物）是HCMV疾病的确诊证据。[2]鉴别诊断由于HCMV感染的临床表现多种多样，临床常需要根据主要的临床表现与相应疾病进行鉴别。当HCMV先天性感染以中枢神经系统受累为主要表现时，常需要与其他原因导致的围产期脑损伤（如新生儿缺氧缺血性脑病、其他病毒或弓形虫等导致的先天性中枢神经系统感染）和遗传性疾病相鉴别（如染色体病和遗传代谢病等）。当HCMV先天性感染以黄疸和肝脾大为主要表现时，需要与其他导致类似临床症状的疾病相鉴别，如溶血性贫血、其他先天性病毒感染、血液系统恶性疾病等。当HCMV感染以婴幼儿期肝炎为主要临床表现时，应与其他病原导致的肝脏损伤相鉴别，如乙、丙、丁等肝炎病毒导致的肝损伤、先天性胆道发育异常等。当HVMV感染以单核细胞增多症样综合征为主要表现时，主要应与EB病毒感染引起的传染性单核其他增多症和其他病毒如肠道病毒引起的类传染性单核细胞增多症进行鉴别。鉴别的依据主要应根据起病情况、病程进展快慢、其他伴随症状及辅助检查进行，HCMV感染的病原学检查有助于明确或排除该病的诊断。治疗抗HCMV药物应用指征（1）、符合临床诊断或确定诊断的标准并有较严重或易致残的HCMV疾病，包括间质性肺炎、黄疸型或淤胆型肝炎、脑炎和视网膜脉络膜炎（可累及黄斑而致盲），尤其是免疫抑制者如艾滋病患儿；（2）、移植后预防性用药；（3）、有中枢神经系统损伤（包括感音神经性耳聋）的先天感染者，早期应用可防止听力和中枢神经损伤恶化。常用药物应用方案i. 更昔洛韦（ganciclovir，GCV）：目前为首选治疗药物。诱导治疗：5mg/kg，q12h，共2~3周；维持治疗：5mg/kg，1次/d，连续5~7天，总疗程约3~4周。若诱导期疾病缓解或病毒血症、病毒尿症清除可提前进入维持阶段；若诱导治疗3周无效，应考虑原发或继发耐药，或现症疾病为其他病因所致；若维持期疾病进展，可考虑再次诱导治疗；若免疫抑制因素未能消除则应延长维持疗程，采用（1）5mg/kg，1次/d，或（2）6mg/kg，每周5天，或（3）序贯缬更昔洛韦口服，以免病情复发。用药期间应监测血常规和肝肾功能，若肝功能明显恶化、血小板和粒细胞下降≤25×109/L和0.5×109/L）或至用药前水平的50%应该停药。粒细胞减少重者可予粒细胞集落刺激因子以减轻骨髓毒性。有肾损害者应减量。ii. 缬更昔洛韦（valganciclovir，VGCV）：为更昔洛韦的缬氨酸酯，于2000年获准用于治疗18岁以上艾滋病患者CMV视网膜炎和移植患者的预防用药。iii. 膦甲酸（foscarnet，FOS或PFA）：儿童一般作为替代用药，特别是单用GCV仍出现疾病进展时可单用或与更昔洛韦联用。诱导治疗：60mg/kg，q8h，联用2~3周；免疫抑制者需维持治疗：90-120mg/kg，1次/d。维持期间疾病进展，则再次诱导或与更昔洛韦联用。抗病毒疗效的评估i. 临床评估：HCMV疾病的症状、体征和脏器功能改善。ii. 病毒学评估：病毒特异性抗原和病毒滴度定量分析有助于评估抗病毒疗效。监测血清或血浆或全血HCMV-DNA载量动态变化可用于确定抗病毒疗效和进一步鉴定耐药毒株。由于患儿症状缓解后尿液和唾液中的HCMV-DNA可长时间内持续存在，故这些样本的病毒DNA检测不宜用于评估抗病毒疗效。疾病预后随着年龄增长巨细胞病毒感染的就诊率下降，提示随着免疫功能的逐渐完善，症状性巨细胞病毒感染减少。有研究发现，急性黄疸型预后良好，而急性淤胆型部分患儿易迁延不愈，需治疗和随访更长时间以确定预后。因此，临床治疗婴儿HCMV 肝炎时，不同的分型易采取不同的治疗方案，疗程应个体化。应依据肝功能情况确定疗程。预防或护理一般预防避免暴露是最主要的预防方法。包括：（1）医护保健人员按标准预防措施护理HCMV感染婴儿，手部卫生是预防的主要措施；（2）使用HCMV抗体阴性血液制品或洗涤红细胞。阻断母婴传播（1）易感孕妇应避免接触已知排毒者的分泌物；遵守标准预防措施，特别注意手部卫生；（2）带病毒母乳处理：已感染HCMV婴儿可持续母乳喂养，无需处理；早产和低出生体重儿需处理带病毒母乳。-15℃以下冰冻保存至少24小时后室温融解可明显降低病毒滴度，再加短时巴斯德灭菌法（72℃，5秒）可消除病毒传染性。药物预防（1）骨髓移植和器官移植患者的预防：可采用更昔洛韦、缬更昔洛韦和伐昔洛韦（valacyclovir，VACV）。（2）有建议使用抗病毒药物加静脉免疫球蛋白或高效价HCMV免疫球蛋白预防某些高危移植患者的HCMV疾病，100-200mg/kg，于之前1周和移植后每1~3周给予，持续60-120天。（3）有建议对严重支气管肺发育不良需用激素治疗的HCMV感染早产儿应考虑GCV或VGCV预防性用药。HCMV疫苗虽然对于HCMV的疫苗研究已超过30年，但目前还没有有效的疫苗制剂投入临床使用，尤其在阻断母婴传播方面还存在较大空缺。[3]